segunda-feira, 26 de março de 2018

Adesão e manutenção da dieta livre de glúten: aspectos psicológicos individuais e sociofamiliares



CLAUDIA CRUZ

(psicóloga CRP-12/09368 - especista em Diagnóstico de Violência Doméstica contra Crianças e Adolescentes pelo LACRI - USP )


Não é novidade que manter a dieta isenta de glúten e contaminação é o único tratamento para a doença celíaca (DC) e sensibilidade ao glúten não celíaca (SGNC), entretanto pouco se discute sobre os aspectos psicológicos e sociofamiliares relacionados a este processo. É comum lermos nos grupos de autoajuda, criados por celíacos em redes sociais, relatos de transgressões a dieta mesmo diante das consequências e da gravidade dos sintomas. Mas afinal por que esse tipo de situação acontece?

Para abordarmos especificamente a dieta sem glúten precisamos contextualizar que o comportamento alimentar tem duas principais funções. Na primeira temos a variável fisiológica, onde o alimento é ingerido como forma de manter a quantidade de nutrientes necessários a sobrevivência. Na segunda o alimento é uma forma de obter prazer, aceitação e pertencimento a um determinado grupo, seja ele social ou familiar. Nestes dois cenários cada indivíduo está sujeito, tanto geneticamente quanto psicologicamente, a escolher determinados tipos de alimentos.

Estudos vêm sendo realizados com objetivo de identificar as variáveis relacionadas à adesão e manutenção da dieta livre de glúten, como forma de contribuir para a criação de estratégias que estimulem e apoiem celíacos e suas famílias. Cabe destacar que a adesão a qualquer dieta restritiva pressupõem um envolvimento ativo da pessoa que a realizará, bem como das pessoas com as quais convive, incluindo os profissionais de saúde, amigos e familiares.

Em recente pesquisa (Sainsbury et al. 2018) foram avaliados  5573 celíacos através de questionário, com objetivo de compreender os recursos psicológicos utilizados na manutenção da dieta livre de glúten. Entre os celíacos 81% relataram “nunca” sentirem desejo de quebrar a dieta, enquanto menos de 2% apontaram que sempre sentem-se tentados a consumirem produtos com glúten.

Quanto ao consumo intencional de glúten, 94% disseram que nunca o fizeram, enquanto 1,5% informaram que sempre consomem voluntariamente produtos que quebram a dieta. Destaca-se que no caso de consumo voluntário de glúten, os participantes sentiam-se fisicamente doentes, não percebiam nenhum efeito positivo na dieta e/ou estavam passando por circunstâncias que os deixavam mais propensos ao consumo.

Conforme os mesmos autores, os celíacos com melhores resultados de adesão a dieta possuíam maior capacidade de autorregulação (autonomia de escolha), autoeficácia (confiança na capacidade de realizar a dieta) e suporte social e familiar.




Destaca-se também que para Sainsbury et al. (2018)  a presença de transtornos mentais (moderados ou severos), incluindo a ansiedade, depressão, entre outros, e que muitas vezes são consequências da doença celíaca, podem ser fatores impeditivos da adesão à dieta.

Num outro estudo (Sainsbury & Marques .2017), foi analisado  especificamente a relação entre a presença de sintomas depressivos e adesão à dieta sem glúten, demonstrando existir uma correlação positiva entre a depressão e a diminuição da adesão a alimentação sem glúten. Tal correlação demonstra a importância de incluir o acompanhamento psicológico, além dos acompanhamentos médico e nutricional, como forma de melhorar os resultados da dieta.

Conforme Dowd et al. (2015), utilizar estratégias que diminuam os sintomas psicológicos (ansiedade, estresse, mudanças de humor), além da melhoria de acesso aos alimentos sem glúten e do conhecimento sobre a dieta e seus benefícios, podem aumentar a capacidade autorreguladora e a adesão e manutenção da dieta livre de glúten.

Diante disso, além de ensinar habilidades de autorregulação, torna-se importante também que celíacos e seus familiares conheçam e compreendam os aspectos relacionados à gravidade da doença.  Neste sentido os autores  relatam que os indivíduos diagnosticados devem ser ensinados sobre a dieta (aumento do conhecimento), bem como precisam receber ajuda para planejar as novas refeições, seja através de um planejamento semanal (acompanhamento nutricional), ou através do compartilhamento de receitas, livros e materiais específicos sobre a dieta.

De acordo com Rocha, Gandolfi & Santos (2016), a família emerge como uma importante rede de cuidado para os celíacos, considerando principalmente o caráter crônico da doença e a necessidade de dieta sem glúten e contaminação cruzada. Perceber o apoio da família auxilia positivamente na manutenção diária da dieta, por outro lado muitos celíacos demonstram sentimento de culpa, pois a doença pode gerar alterações nas condições sociais da família, ocasionando inclusive situações conflituosas, não apenas pela restrição individual, mas também pelos cuidados necessários para a eliminação da contaminação cruzada.

Diante das muitas variáveis que podem interferir na adesão e manutenção da dieta sem glúten, é possível destacar que os aspectos psicológicos individuais, assim como os familiares e sociais são de extrema relevância para a efetividade da dieta. Perceber o apoio da família e dos amigos repercute de maneira significativa na adaptação a nova dieta, principalmente diante do fato de que não alteram-se apenas os hábitos alimentares dos celíacos, mas também seus hábitos sociais, de maneira a garantir a redução da contaminação cruzada e a redução dos sintomas.

Por fim, todas as questões aqui apresentadas demonstram que para a efetividade da dieta, enquanto forma de tratamento da doença celíaca e de melhorar a qualidade de vida, deve-se ampliar a visão sobre a doença para além do controle sorológico, histológico ou nutricional, incluindo também os aspectos psicossociais envolvidos.


Referências
Dowd A.J., Jung M.E., Chen M.Y. & Beauchamp M.R. (2015) Prediction of adherence to a gluten-free diet using protection motivation theory among adults with coeliac disease. Journal of Human Nutrition and Dietetics Disponível em: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/pdf/10.1111/jhn.12321
Rocha S, Gandolfi L, Santos JE. The psychosocial impacts caused by diagnosis and treatment of Coeliac Disease. Rev Esc Enferm USP. 2016;50(1):65-70. DISPONÍVEL EM: http://www.scielo.br/pdf/reeusp/v50n1/pt_0080-6234-reeusp-50-01-0066.pdf
Sainsbury k. et al. Maintenance of a gluten free diet in coeliac disease: The roles of self-regulation, habit, psychological resources, motivation, support, and goal priority. (2018) Appetite 125, p. 356e366. Disponível em: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0195666317317865?via%3Dihub
Sainsbury k. & Marques M. The relationship between gluten free diet adherence and depressive symptoms in adults with coeliac disease: A systematic review with meta-analysis. (2017) Appetite. Disponível em: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0195666317310231



quarta-feira, 21 de março de 2018

Queda de cabelo e Doença Celíaca




É comum que pessoas com doença celíaca 

sofram com a queda de cabelo

Por Nancy Lapid
Atualizado em 15 de setembro de 2017

Tradução: Google / Adaptação: Raquel Benati



Várias condições, bem como o envelhecimento, podem causar perda de cabelo, mas se você está perdendo o cabelo e não está relacionado ao envelhecimento normal, há uma chance de que seu intestino delgado possa ser o culpado. 

Em alguns casos,  a doença celíaca - uma condição em que o  glúten, uma proteína encontrada no trigo, na cevada e no centeio, provoca danos intestinais - pode causar queda de cabelo. Felizmente, seguir uma dieta sem glúten pode ajudar a restaurar qualquer cabelo que você possa ter perdido enquanto ainda não tinha diagnosticado ou ainda estava comendo glúten.


Como a doença celíaca leva à perda de cabelo?


Se a doença celíaca não for tratada, você pode ficar desnutrido. A desnutrição pode causar perda de cabelo, juntamente com uma série de outros problemas. Depois de corrigir quaisquer deficiências de vitaminas relacionadas a desnutrição, seu cabelo deve crescer novamente.

A doença celíaca também está relacionada a outras doenças autoimunes, condições em que o sistema imunológico ataca seu corpo, conhecido por causar queda de cabelo. Em geral, ter uma doença autoimune torna-o mais propenso a desenvolver uma segunda condição autoimune. Se a perda de cabelo não estiver associada à desnutrição ou à idade, isso pode estar relacionado a outras duas doenças autoimunes associadas à perda de cabelo - alopecia areata e Tireoidite de Hashimoto. 

Doença celíaca e alopecia areata


Alopecia areata ocorre quando o sistema imunológico ataca seus folículos pilosos, causando graus variados de perda de cabelo. A alopecia areata geralmente começa com uma ou mais manchas calvas pequenas, redondas e lisas na cabeça, e pode eventualmente causar perda total de cabelo no couro cabeludo ou mesmo em todo o corpo.

Perda total de cabelos é conhecida como alopecia universalis.

A alopecia geralmente começa na infância e afeta ambos os sexos igualmente. Aproximadamente 2% da população, incluindo mais de 5 milhões de pessoas nos Estados Unidos, têm alopecia areata. Como na doença celíaca, não há cura para a alopecia.

Uma das primeiras pesquisas relacionando alopecia com doença celíaca foi publicada em 1995. Médicos italianos haviam notado que vários de seus pacientes com alopécia também tinham doença celíaca e que em um desses pacientes - um menino de 14 anos - o cabelo perdido em seu couro cabeludo e corpo foi completamente renovado depois que ele adotou uma dieta livre de glúten. O caso desse menino e alguns outros levaram os médicos a rastrear um grande grupo de pacientes com alopecia por doença celíaca.

Uma taxa relativamente alta de doença celíaca foi encontrada nesses pacientes - muito maior do que se poderia esperar pelo acaso - levando os médicos a recomendar exames de sangue  para doença celíaca  naqueles pacientes com alopecia. Desde então, outros relatos ligaram a doença celíaca à alopecia areata.

Muitos desses relatórios mostram o crescimento do cabelo após uma dieta sem glúten; no entanto, um estudo não encontrou crescimento de pêlos após o diagnóstico e tratamento celíaco. Mesmo em pessoas sem doença celíaca, a alopecia pode ser muito imprevisível. Às vezes o cabelo simplesmente cresce por si só.

Doença Celíaca e Tireoidite de Hashimoto 


A tireoidite de Hashimoto é um tipo de hipotireoidismo autoimune no qual o sistema imunológico ataca a tireoide. Se você tem hipotireoidismo, sua tireoide não produz hormônio tireoidiano suficiente, o que pode causar sintomas, incluindo:
  • Ganho de peso 
  • Perda de cabelo 
  • Voz rouca 
  • Fadiga 
  • Dor nas articulações 
  • Pele seca
  • Prisão de ventre 
  • Olhos inchados

Normalmente, a perda de cabelo causada por hipotireoidismo se resolve, uma vez que a reposição hormonal traz de volta os seus hormônios da tireóide para uma faixa normal. Se a sua perda de cabelo não for explicada por desnutrição, idade ou alopecia, você pode conversar com seu médico sobre como medir a testosterona.

Fontes:
Barbato M et al. Alopecia and coeliac disease: report of two patients showing response to gluten-free diet. Clinical and Experimental Dermatology. 1998 Sep;23(5):236-7.
Bardella MT et al. Alopecia areata and coeliac disease: no effect of a gluten-free diet on hair growth. Dermatology. 2000;200:108-10.
Corazza GR et al. Celiac disease and alopecia areata: report of a new association. Gastroenterology. 1995; 109:1333-7.
Naveh Y et al. Celiac disease-associated alopecia in childhood. Journal of Pediatrics. 1999;134:362-4.
Texto original:https://www.verywell.com/alopecia-areata-and-celiac-disease-563106


sexta-feira, 16 de março de 2018

Avanços na corrida pelo tratamento da Doença Celíaca


Por: Lisa Fitterman
www.allergicliving.com
Publicado em 14 de março de 2018

Tradução: Google / Adaptação: Raquel Benati


De pílulas a enzimas, vacinas e busca de cura,
 Alergic Living avalia o atual
estado do ambicioso projeto de encontrar alternativas
para tratar a doença celíaca. 


Se Leslie Morrison tivesse uma lista de desejos, seria para um tratamento na cura ou, pelo menos, alivio dos sintomas da doença celíaca, para além de apenas seguir uma dieta isenta de glúten, o que ela faz no máximo de sua habilidade. "Se eu for contaminada por glúten, passo de 3 a 5 dias de dor terrível e fadiga brutal antes de me recuperar - um pouco", diz a pesquisadora de notícias de TV e mãe de dois adolescentes. "Demora tanto tempo para recuperar o sistema novamente. Ainda não encontrei qualquer coisa que forneça alívio. É como se as empresas farmacêuticas desconhecessem um mercado totalmente inexplorado aqui."

Para Morrison e para a maioria daqueles com doença celíaca, para quem só aderir a uma dieta sem glúten não é suficiente, há boas notícias: a comunidade científica está ciente desta questão e a ajuda está chegando. A questão é de quanto tempo.

"Não vai ser amanhã ou mesmo no próximo ano", adverte o Dr. Joseph Murray, um gastroenterologista e especialista em doença celíaca na Mayo Clinic em Rochester, Minnesota. "Mas espero que vejamos uma paisagem de tratamento diferente e expandida nos próximos 5 anos. Não será uma enxurrada de tratamentos, mas deve haver pelo menos um, talvez dois, que visem tornar a vida mais fácil para pessoas com doença celíaca ".

Atualmente, uma dieta sem glúten é o único tratamento para a condição que se pensa que afeta uma em cada 100 pessoas. Aqueles com a doença não podem tolerar esta proteína que é encontrada nos produtos de trigo, cevada e centeio. De fato, para evitar que o glúten atravesse a barreira intestinal, seus sistemas imunológicos irão montar um ataque que danifique as vilosidades intestinais, projeções em forma de dedos na parede do intestino delgado que atuam como guardiões do portão.

Infelizmente, isso significa que outros nutrientes essenciais também não serão absorvidos. Isso leva a uma série diversificada de sintomas aparentemente não relacionados, como anemia , inchaço e confusão mental, que tornam a condição difícil de diagnosticar sem um exame de sangue, que procura marcadores celíacos específicos e uma biópsia intestinal.

Embora tenha havido uma explosão nos últimos anos de opções de alimentos sem glúten, aderir à dieta não é tarefa fácil. Murray observa que, para evitar o glúten, você deveria fazer o sacrifício de nunca sair. "Seria uma vida de isolamento social e restrições", diz ele.

Pesquisadores da Mayo Clinic revelaram que até 70% dos pacientes celíacos que seguem uma dieta sem glúten ainda sofrem sintomas de baixos níveis de contaminação e podem ter danos intestinais que não serão curados, independentemente do cuidado que tenham.

Outro problema, diz Murray, é que, se você assiduamente evita o glúten, você sente falta de muitos antioxidantes e pode estar em risco para outros problemas de saúde. "Tudo isso para enfatizar que, para manter a saúde ideal e evitar desconforto e dor, não basta seguir uma dieta sem glúten. Tem que haver mais tratamentos disponíveis. As pessoas precisam de esperança - e ajuda ".

Que tipo de ajuda pode ser? Pode ser uma pílula que captura o glúten antes de ser absorvido em seu sistema, ou que o quebra com a ajuda de enzimas. Pode ser um medicamento que consiga interromper os efeitos imediatos e retardados do glúten em seu sistema, ou aquele que visa a enzima que modifica a molécula de glúten para minimizar seu efeito no sistema imunológico em primeiro lugar.

Ou talvez seja o que Murray e outros especialistas celíacos superiores, incluindo o Dr. Alessio Fasano, um gastroenterologista pediátrico do Hospital Geral de Massachusetts em Boston, convocam o Santo Graal: uma cura.

Poderia vir na forma de rastreamento melhorado e mapeamento de DNA para identificar quem está em risco, e depois bombardeá-los com microorganismos que ensinam o corpo a tolerar o glúten antes que ele possa causar dano ou, muito provavelmente, uma vacina que possa livrar o paciente de precisar seguir uma dieta sem glúten em primeiro lugar.

Fasano está dirigindo um grande estudo internacional que está seguindo 500 crianças, que estão em risco de desenvolver doença celíaca, desde o nascimento até a idade de 5 anos. A equipe de estudo está monitorando milhares de fatores para determinar quais elementos ou combinações de elementos levam ao desenvolvimento da condição. Os fatores incluem risco genético, exposição a antibióticos, modo de parto, amamentação, cronograma de vacinação, histórico médico familiar e muito mais.

"Nosso objetivo é desenvolver uma estratégia para impedir que a doença celíaca ocorra", diz Fasano. "É uma missão quase impossível, mas é o futuro da medicina".

O estado da Arte


Até o futuro chegar, alguns dos tratamentos mais promissores que estão sendo testados agora incluem:

  • Acetato de Larazotide: Este medicamento peptídico oral, desenvolvido pela Innovate Biopharmaceuticals Inc., é projetado para tornar o intestino menos permeável, ou "vazante", na linguagem celíaca. A idéia é manter as "junções apertadas" do intestino em um estado normal para que, se o glúten for consumido acidentalmente, não atravesse a barreira intestinal e desencadeie uma resposta imune. A droga deverá iniciar os ensaios clínicos da Fase 3 em 2018 e recebeu uma designação rápida da US Food and Drug Administration (FDA). Em estudos realizados até agora com 800 pacientes celíacos, a droga reduziu os sintomas clínicos da doença.


"A idéia é dar a um conjunto de pacientes uma pílula antes das refeições e segui-los por 12 semanas para ver como eles se comparam a outro grupo de pacientes que tomam um placebo", disse Murray. "Parece que uma dose mais baixa funciona, enquanto as doses mais elevadas não".

O resultado? Se for comprovado funcionar e ser aprovado para venda, você pode comer fora com muito menos preocupação com ingestão acidental de glúten, embora os pacientes celíacos ainda tenham que siguir uma dieta sem glúten. Lembre-se, diz Murray, "que não é um passaporte para comer glúten com impunidade". Ele observa que algum glúten continuará a atravessar, já que é "sorrateiro".

  • Saliva Rothia: Pesquisadores da Henry M. Golden School of Dental Medicine estavam analisando como as proteínas em geral se dividiam na saliva, quando descobriram uma enzima em uma bactéria chamada Rothia que pulverizava glúten como se fosse Pac Man. Esse acidente feliz levou a um novo fluxo de estudo que se moveu para além dos pratos de Petri para estudar em ratos o efeito da enzima chamada "subtilisina". Ao fazê-lo, encontraram outra bactéria, B. subtilis, que produz uma enzima semelhante à de Rothia e já é consumida com segurança no Japão em um prato de soja fermentado chamado 'natto'.

Recentemente, a pesquisa provou que as enzimas de subtilisina modificadas realmente se separam e desintoxicam glúten em camundongos. "Esses resultados promissores pavimentam a estrada para a aplicação dessas enzimas de qualidade alimentar em ambientes clínicos e para oferecer uma nova solução terapêutica digestiva enzimática para pacientes celíacos", diz Helmerhorst.

  • Latiglutenase: Havia grandes esperanças de que esta combinação de enzimas quebrasse o glúten e incentivasse a cicatrização do dano no revestimento mucoso do intestino delgado. Mas os resultados de um ensaio clínico inicial de Fase 2 pelo já extinto Alvine Pharmaceuticals Inc. surpreenderam a todos. Descobriu-se que mesmo os pacientes que receberam um placebo melhoraram.

Cientistas da ImmunogenX, um biofarmacêutico com base na Califórnia que comprou e está desenvolvendo a droga, permanecem otimistas. Eles reanalisaram os dados e descobriram que a latiglutenase pode ajudar a aliviar os sintomas de pacientes celíacos que estão seguindo uma dieta sem glúten, mas ainda experimentam desconforto e dor. "Houve muito trabalho para descobrir o que deu errado com o teste anterior e agora sabemos como evitar um efeito de placebo", disse Jennifer Sealey-Voyksner, chefe de ciência da ImmunogenX.

No final de 2017, a empresa recebeu uma bolsa do National Institutes of Health para um estudo cego de dois anos de latiglutenase. "Vamos acentuar a forma como a latiglutenase pode reduzir os sintomas", disse Sealey-Voyksner.


  • BL-7010: BioLineRX, uma empresa de desenvolvimento de medicamentos com sede em Israel, tem direitos sobre um polímero não absorvível que se  supõe capturar glúten no intestino, evitando a formação de péptidos que desencadeiam uma resposta autoimune. As tentativas de chegar à empresa não foram bem-sucedidas, mas um comunicado de imprensa da empresa afirma que o polímero de drogas sequestra as gliadinas - as partículas de proteínas no glúten que causam uma reação imune. A droga é excretada com a proteína do aparelho digestivo, portanto não se absorve no sangue. Chegou a uma segunda fase de testes.


  • TIMP + Gliadin: Duas empresas - a Takeda Pharmaceuticals International e a Cour Pharmaceutical Development Co. - uniram forças para desenvolver este composto, que é composto de partículas de proteína e nanopartículas modificadoras imunológicas tolerantes. A porta-voz da Takeda, Kelly Schlemm, diz que é muito cedo para falar sobre resultados de teste atuais ou quando se podem esperar resultados mais definitivos. Mas uma das estrelas do mundo celíaco, Dr. Daniel Leffler, do Centro Médico Beth Israel Deaconess em Boston, juntou-se à divisão dos EUA da Takeda como diretor médico de gastroenterologia em ciências clínicas. Ele também estava relutante em comentar sobre a pesquisa. Fique ligado.


  • Nexvax2: esta vacina é um dos desenvolvimentos mais interessantes no tratamento da doença celíaca. A revista Allergic Living seguiu isso, no início de uma idéia em um laboratório australiano em 2003. Agora, está prestes a entrar em um teste de Fase 2 executado pela ImmusanT em Cambridge, Massachusetts. O princípio por trás dessa vacina é semelhante ao das aplicadas nas alergias, nos quais os pacientes desenvolveriam tolerância ao glúten através de uma série de injeções. A empresa completou quatro estudos de Fase I que analisaram a segurança, tolerabilidade e dosagem.


"Estamos avançando", disse o CEO da ImmusanT, Leslie Williams. "Há muitos aspectos a serem considerados neste programa clínico e para a compreensão da doença. Nós fomos metódicos ao pregar a dose e o regime e os biomarcadores, para entender o que está acontecendo fisiologicamente e imunologicamente com os pacientes ". A próxima fase está trabalhando na durabilidade da resposta do paciente à vacina, com o objetivo final de se livrar da necessidade de uma dieta sem glúten em primeiro lugar. A empresa recebeu US $ 40 milhões em financiamento para novas pesquisas.

  • Terapia de gema de ovo: a teoria é que os anticorpos nas gemas de ovos de galinha neutralizam o glúten, permitindo que as pessoas com doença celíaca incluam um pouco da proteína em sua dieta sem ter que se preocupar ou sofrer sintomas. Hoon Sunwoo, professor associado no departamento de ciências farmacêuticas da Universidade de Alberta, no Canadá, diz que, se bem-sucedido, a terapia seria um complemento da dieta sem glúten em vez de uma cura potencial. Isso permitiria que pessoas com doença celíaca ou sensibilidade ao glúten permitissem uma quantidade limitada da proteína em sua dieta. "O produto intercepta o glúten antes que ele possa agir sobre a parte sensível do intestino em pessoas com doença celíaca", Sunwoo diz ao Allergic Living.


Caminhando


Compreensivelmente, as empresas de desenvolvimento de medicamentos estão relutantes em dar cronogramas por causa do que Murray, da Clínica Mayo, chama os caprichos da pesquisa e a necessidade de encontrar financiamento para cada fase. Em 2011, por exemplo, Leslie Williams afirmou valentemente que a vacina Nexvax2 estaria no mercado em 2017. Obviamente, isso não é mais o caso. "O desenvolvimento de drogas é complexo", diz pesarosamente. "No final do dia, queremos apresentar um programa clínico pensativo e sonoro. Não há atalhos. "

Para Alice Bast, CEO da Beyond Celiac, com sede na Pensilvânia, sem fins lucrativos, que reúne pacientes e especialistas para aumentar a conscientização sobre a condição e avançar a pesquisa, nenhuma droga supera a outra. "Queremos que todos os medicamentos atuais no pipeline sejam bem sucedidos para que nossa comunidade tenha opções", disse ela. "Uma opção não atenderá a todos. Algumas pessoas podem não gostar da forma como um medicamento específico funciona".


Embora seja otimista, acreditando que haverá sucesso na pesquisa, para Bast ainda é muito cedo para saber qual opção é mais promissora, e ela observa que qualquer uma dessas drogas poderia ficar parada em suas trilhas durante os ensaios clínicos. "Tudo o que sabemos é que a dieta sem glúten não é suficiente, diz ela. "E, que nossa doença precisa ser levada a sério".

Texto Original:

quinta-feira, 15 de março de 2018

Desafio de glúten para desordens relacionadas ao glúten: 5Ws



5W - representam em inglês as principais perguntas que devem ser feitas, 
e respondidas, ao investigar, e relatar, um fato ou situação.

Karla A Bascuñán,  Leda Roncoroni, Federica Branchi, Luisa Doneda, Alice Scricciolo, Francesca Ferretti, Magdalena Araya, Luca Elli ,,,,,,

Revisões de nutrição , Volume 76, Edição 2, 1 de fevereiro de 2018, Páginas 79-87, 
Publicados: 09 de janeiro de 2018

Tradução: Google / Adaptação: Raquel Benati


INTRODUÇÃO

O consumo de cereais tem sido crucial para o progresso da humanidade, sendo o trigo o tipo de grãos mais consumidos em todo o mundo. O glúten é uma mistura de proteínas de armazenamento de sementes. Aproximadamente 80% das proteínas no trigo estão contidas no glúten, com frações equivalentes encontradas no centeio e na cevada. Apesar da sua relevância nas dietas de diferentes populações, o glúten foi identificado como um fator ambiental que desencadeia vários transtornos de saúde.  A prevalência e a relevância clínica na prática diária do amplo espectro de desordens relacionadas ao glúten (DRGs) aumentaram muito nos últimos 20 anos. Embora as causas desses aumentos sejam amplamente desconhecidas, os aumentos são principalmente atribuídos a mudanças nos hábitos alimentares em muitos países, especialmente aqueles que experimentam a ocidentalização progressiva da dieta humana, que inclui o consumo de cereais refinados. Os transtornos relacionados ao glúten são desencadeados pela ingestão oral de glúten e são classificados de acordo com seu principal mecanismo patológico: autoimune, doença celíaca (DC), dermatite herpetiforme e ataxia de glúten; alérgico, em alergia ao trigo (WA); e não-autoimune / não-alérgico na sensibilidade ao glúten não-celíaca (SGNC). 

O glúten é um dos componentes alimentares mais abundantes e amplamente distribuídos, e pode ser encontrado em trigo, centeio, cevada, aveia, bulgur e híbridos de tais grãos, como kamut e triticale. O trigo, que é a principal fonte de alimento do mundo, fornecendo até 50% da ingestão calórica total em países desenvolvidos e em desenvolvimento, também é a principal fonte de ingestão dietética de glúten. Uma dieta isenta de glúten (DIG) é o principal tratamento para DRG, mas o número real de pessoas que seguem algum tipo de DIG é consideravelmente maior do que apenas a população com DRG porque muitas pessoas consideram este tipo de dieta saudável e seguem sem qualquer justificativa médica. No cenário DRG, o desafio do glúten (DG) representa uma ferramenta importante, porque ele suporta o diagnóstico e ajuda a identificar biomarcadores potencialmente novos que podem ser usados ​​para estratificar os pacientes, especialmente na SGNC.

Esta revisão centra-se no Desafio de Glúten e seu uso nos fluxogramas de diagnóstico nutricional e gastroenterológico de DRGs, seguindo uma abordagem de 5 Ws - ou seja, quem, o que, quando, onde e por quê.

TRANSTORNOS GASTROINTESTINAIS RELACIONADOS COM GLÚTEN

  • Doença celíaca

A doença celíaca é uma condição autoimune desencadeada pelo glúten. Isso afeta aproximadamente 1,5% da população.É caracterizada por uma resposta inadequada mediada por células T que provoca lesões inflamatórias no intestino delgado em indivíduos geneticamente predispostos que carregam o antígeno leucocitário humano (HLA) DQ2 e / ou DQ8. O diagnóstico de DC é baseado na presença de autoanticorpos sorológicos (principalmente antitransglutaminase e / ou antiendomísio) e alterações típicas (atrofia) na histologia duodenal. Recentemente, novas orientações pediátricas sugeriram a possibilidade de evitar biópsia duodenal em crianças com positividade antitransglutaminase e antiendomísio que carregam a susceptibilidade genética. O tratamento consiste em uma DIG rigorosa ao longo da vida com a retirada de todos os produtos, tanto naturais como processados, contendo glúten.

  • Sensibilidade ao glúten não-celíaca

Uma porcentagem crescente da população em geral evita a ingestão de glúten para melhorar os sintomas intestinais e extraintestinais inespecíficos. A sensibilidade ao glúten não-celíaca é considerada uma nova entidade clínica caracterizada pela aparência, após a ingestão de alimentos contendo glúten, de distúrbios intestinais (distensão abdominal, inchaço, dor abdominal) e extraintestinal (fadiga, ansiedade, sintomas depressivos e outros) sinais e sintomas em indivíduos com triagem negativa provada para DC e WA. O diagnóstico de sensibilidade ao glúten não-celíaca é difícil devido à ausência de biomarcadores e muitas vezes é incerto, tornando a própria existência do SGNC debatida. A remissão clínica completa ou parcial após a retirada de glúten da dieta continua a ser o ponto de partida do roteiro de diagnóstico da SGNC.  Os sintomas desaparecem logo após o início de uma DIG e há recaídas dentro de horas ou dias após a reintrodução dietética do glúten. O diagnóstico de sensibilidade ao glúten não-celíaca baseia-se na exclusão de outras doenças compatíveis (principalmente DC e WA) e o resultado do DG. O único tratamento disponível até à data é uma DIG.  O curso clínico, as complicações e o prognóstico da SGNC são desconhecidos, e ao rigor da DIG  também está em discussão.

  • Alergia ao trigo

A alergia ao trigo é uma reação imune adversa às proteínas do trigo. Caracteriza-se tipicamente por uma inflamação linfocítica T-helper tipo 2 (Th2) com expressão predominante de citocinas Th2 (interleucina 4, interleucina 13, interleucina 5). A inflamação de Th2 induz as células B a produzirem anticorpos específicos de imunoglobulina E (IgE) ou, em alguns casos, pode levar a inflamação celular crônica caracterizada pela presença de células T e eosinófilos, como na esofagite ou enterite eosinofílica (às vezes associada a WA). Essas últimas formas não são bem compreendidas e a presença de alergias alimentares não mediadas por IgE representa um problema clínico desafiador. Em adultos, WA pode levar a reações graves, incluindo anafilaxia e morte. Em crianças, WA freqüentemente ocorre em pacientes com alergia alimentar múltipla. Em contraste com a DC, que inclui fenômenos autoimunes, a WA é mediada por IgE e clinicamente caracterizada por coceira; inchaço da boca, olhos, nariz e traqueia; erupção cutânea; sibilos; sintomas gastrointestinais, tais como inchaço, cólicas, diarreia; e anafilaxia potencialmente fatal. O diagnóstico de alergia ao trigo é suportado por exames de IgE e teste de pele e às vezes é baseado em um desafio duplo-cego e controlado por placebo. No entanto, a interpretação dos resultados pode ser difícil, e alguns fatores de confusão associados às técnicas de diagnóstico utilizadas devem ser levados em consideração. O tratamento da WA implica a evitação completa do trigo. Paralelamente, educar pacientes, cuidadores e médicos sobre anafilaxia e seu tratamento é um componente essencial do gerenciamento de WA. Um crescente corpo de evidências mostra que a indução de tolerância oral específica pode ser uma opção para o tratamento de pacientes com alergia alimentar no futuro.


DESAFIO DA ALIMENTAÇÃO

Existem diferentes tipos de desafio alimentar oral: aberto, monocamada, duplamente cego e controlado por placebo. Os desafios não são procedimentos padronizados, mas, em geral, envolvem a administração de doses crescentes dos alimentos investigados em intervalos de tempo definidos.

Testes de desafio alimentar apóiam o diagnóstico de alergia / hipersensibilidade alimentar e / ou podem fornecer evidências do desaparecimento de uma reação alimentar que estava anteriormente presente. Além disso, no caso de uma história clínica pouco clara, os desafios alimentares podem verificar a relevância clínica da IgE sorológica contra alimentos alergênicos específicos. Eles também aumentam a oportunidade de educar os pacientes e / ou seus cuidadores sobre as características da condição clínica, alertando-os sobre os sintomas que podem ser esperados se ocorrer qualquer ingestão acidental do alimento específico e como responder a ele.

A escolha do tipo de desafio alimentar oral a aplicar não é padronizada e deve basear-se nas características específicas do paciente. Em geral, se um paciente apresentar sinais objetivos, um desafio alimentar oral aberto pode ser executado, levando em conta que esse tipo de desafio apresenta a maior interferência de polarização. Por outro lado, um desafio alimentar oral negativo aberto exclui razoavelmente a presença de uma reação alimentar específica. Além disso, os desafios alimentares abertos são simples e podem ser realizados em um ambiente de escritório, o que os torna uma escolha de primeira linha.

Em caso de sintomas subjetivos, um desafio alimentar simples ou duplo-cego é preferível para reduzir o viés. O uso de um controle de placebo deve ser deixado ao julgamento do médico. Nesse caso, é extremamente importante garantir que o placebo e os alimentos testados sejam indistinguíveis no gosto, odor e aparência. O teste alimentar duplo-cego e controlado com placebo continua sendo o teste mais rigoroso.

Nos desafios alimentares cegos, os veículos e a metodologia utilizada para mascarar alimentos são muito importantes. O uso de cápsulas garante a cegueira escondendo odor, cor, textura e sabor. No entanto, este método pode ser limitado pelo uso de alimentos desidratados, a redução do número de alimentos analisáveis, a dificuldade de engolir cápsulas, especialmente em ambiente pediátrico; e, às vezes, a necessidade de usar um grande número de cápsulas. Misturar o alimento testado com outros ingredientes para preparar muffins ou barras pode ser uma alternativa, embora a cegueira não seja garantida e o uso de outros alimentos e / ou aditivos possa ser um fator de confusão.

Os protocolos de tipo de desafio de glúten podem ser diferentes no caso de DC, WA ou SGNC. Em DC e WA, os sinais e biomarcadores podem ser avaliados objetivamente, tornando possível um desafio aberto na maioria dos casos. Na SGNC, porque os sintomas relatados pelo paciente são subjetivos, um Desafio de Glúten controlado por placebo ou duplo-cego e controlado com placebo é preferido. O DG deve ser conduzido usando barras com e barras sem glúten (8 g), com cada tipo de barra administrada por 1 semana com um intervalo de 1 semana entre os 2 tratamentos. Uma tentativa de padronizar DGs é representada pelos critérios de Salerno.

OS 5 Ws DO DESAFIO DE GLÚTEN


O desafio do glúten é uma opção para diagnosticar DRGs. No entanto, os DGs podem ser conduzidos de diferentes maneiras entre os países e, no mesmo país, em diferentes níveis de serviço médico. Além disso, os requisitos DIG de cada uma das 3 condições aqui discutidas podem ser diferentes. Nas seções a seguir, o DG será analisado seguindo a abordagem de 5 Ws.

  • Quem desafiar

Doença celíaca

É amplamente acordado que um desafio alimentar deve ser considerado para os pacientes que já estão em uma DIG que carregam a susceptibilidade genética para DC (ou seja, o HLA DQ2 e / ou DQ8), mas não foram submetidos a uma triagem de DC completa e correta, enquanto que em uma dieta contendo glúten. A resposta clínica desses pacientes ao DG deve ser cuidadosamente avaliada e, sucessivamente, eles devem estar preparados para testes sorológicos (aantitransglutaminase IgA) e biópsia duodenal, se necessário.  De forma semelhante, um DG deve ser usado para aqueles pacientes em uma DIG, mas com diagnóstico incerto devido à ausência de biomarcadores eficientes no passado ou sem um algoritmo de diagnóstico correto. Demonstrou-se que o diagnóstico errado de DC está potencialmente em torno de 20%. 

Sensibilidade ao glúten não-celíaca

Embora os DGs controlados por placebo ou único sejam cegos, o padrão mais amplamente aceito para o diagnóstico de SGNC, existe uma necessidade clara de padronização de um protocolo de diagnóstico para o DG, além dos critérios de Salerno.  Teoricamente, todos os pacientes não-alérgicos e não cirurgicos com distúrbios gastrointestinais funcionais são potencialmente afetados pela SGNC; como conseqüência, uma grande parcela de pacientes gastroenterológicos deve sofrer um DG. No entanto, como indicado no critério de Salerno, é obrigatória a avaliação da resposta sintomática a um DIG como primeiro passo. A resposta sintomática a uma DIG geralmente é substancial, mas é influenciada por uma alta taxa de efeito placebo. Conseqüentemente, um DG é recomendado para aqueles pacientes que relatam alívio sintomático após a retirada do glúten da dieta. Um quadro clínico claro dos pacientes com SGNC é difícil de desenhar devido à variedade de sintomas (intestinal e extraintestinal) freqüentemente relatados pelos pacientes após a ingestão de alimentos contendo glúten. Além disso, a avaliação padronizada das respostas clínicas a uma DIG e DG cego e um valor de corte para a diferenciação entre aqueles que são e aqueles que não são sensíveis ao glúten não foram amplamente adotados.

Alergia ao trigo

O desafio alimentar oral é considerado o padrão de referência em caso de situações equívocas. Normalmente, as alergias alimentares podem ser detectadas por meio de IgE sorológica, testes de prick cutâneo e testes de alergia baseados em moléculas, que demonstraram um bom desempenho diagnóstico. No entanto, em WA, um desafio controlado por placebo, duplo ou único, ou um desafio alimentar aberto pode ser considerado diagnóstico se o desafio provoca sintomas objetivos de acordo com o histórico médico do paciente e testes laboratoriais de suporte. Deve notar-se que os pacientes com antecedentes de reações anafiláticas devem ser cuidadosamente administrados; um desafio alimentar é potencialmente perigoso para esses pacientes e não deve ser realizado. 

  • O que usar para o desafio

Seja para desafiar com trigo, gliadina, glúten ou outras proteínas de trigo ainda é uma questão de debate. O cultivo de trigo data do início da agricultura, quando o trigo apareceu espontaneamente no crescente fértil do sudeste da Ásia (ou seja, a Turquia moderna, a Palestina, o Líbano e o norte do Iraque). Os cereais selvagens primitivos também incluíam centeio e permanecem amplamente consumidos até hoje. O trigo experimentou numerosas modificações genéticas; alguns autores postulam que o atual tipo hexaplóide de trigo é mais antigênico do que a versão diploide anterior, mas a evidência não suporta essa visão.

O glúten representa 75% - 85% das proteínas contidas no trigo. É uma mistura de proteínas de armazenamento de sementes ricas em prolaminas devido à quantidade significativa de resíduos de glutamina e prolina presentes nas estruturas primárias. As proteínas de glúten não possuem papel biológico relevante e, devido ao baixo teor de aminoácidos essenciais, seu valor nutricional é bastante baixo. O glúten é amplamente encontrado em produtos alimentares processados ​​devido à sua capacidade de reter o ar na matriz protéica e assim facilitar o processamento culinário. Dos dois componentes principais do glúten, a glutenina é ainda dividida com base nos pesos moleculares, enquanto a gliadina é o componente solúvel em álcool (30 kDa), que pode ser dividido em 4 frações: α, β, γ e ω. Destes, na α-gliadina foi evidenciado o efeito tóxico mais forte em indivíduos com DC. No nível de peptídeo inferior, mostrou-se os motivos de 13-mer e 33-mer α-gliadin exercerem um efeito citotóxico nas células epiteliais intestinais e também ativar linhagens de células T derivadas de intestino em pacientes com CD. Isso explica porque as frações de glúten 33-mer, em vez de proteínas inteiras de trigo ou glúten, muitas vezes são usadas para o  desafio

Os prós e os contras de usar glúten, gliadina, trigo ou suas frações para um DG diferem dependendo da condição. Em DC, os desafios usaram as frações de pão (situação real), gliadina, ou glúten ("tóxicas") em diferentes dosagens e tempos, o que dificulta a comparação dos resultados. O uso de frações de trigo é vital em WA, porque os pacientes podem ser sensibilizados a qualquer fração ou subfração dependendo da presença de epítopos primários ou conformacionais. Embora o número de estudos que informam sobre os desafios dos alimentos (trigo) está aumentando, a quantidade real de dados até o momento é insuficiente para concluir o debate sobre o que faz o melhor protocolo para enfrentar os desafios, tanto para a WA como para SGNC.

Doença celíaca

Embora o glúten ou a gliadina pareçam ser a melhor escolha de um desafio alimentar para DC, evidências disponíveis sobre quantidades seguras de péptidos que os pacientes celíacos podem ingerir sem danificar a mucosa intestinal ainda são controversas. Além disso, a variabilidade das respostas sintomáticas, sorológicas e histológicas nos pacientes difere muito. Toda esta informação é crucial para ajustar a dose de glúten para uso no desafio oral. Em relação a quaisquer consequências a longo prazo, Kaukinen et al. mostraram que os pacientes com DC que consumiram uma média de 34 mg de glúten por dia ao longo de um período de 8 anos não desenvolveram anormalidade histológica mucosa, mas pacientes com ingestão de glúten de 1-2 g por semana apresentaram alterações vilosas. Em um estudo de curto prazo, Ciclitira et al. mostraram que 1,2-2,4 mg de gliadina adicionados ao pão isento de glúten consumido ao longo do dia durante 1 semana de induziu alterações histológicas na mucosa. No entanto, esses dados não foram confirmados por outro estudo que usou a mesma quantidade de gliadina (administrada como pão sem glúten durante 6 semanas); este estudo não mostrou alterações histológicas na mucosa. Em crianças, o desafio parece viável com pequenas quantidades de péptido; Catassi et al. administraram 100 ou 500 mg de gliadina diariamente ao longo de 4 semanas para crianças com DC e mostraram que aqueles que receberam 100 mg apresentaram alterações mínimas na mucosa intestinal, enquanto que aqueles que receberam 500 mg apresentaram dano pronunciado. Sucessivamente, Catassi et al. realizou um estudo prospectivo, randomizado, duplo-cego, controlado por placebo em adultos com DC dividido aleatoriamente em 3 grupos: aqueles que receberam 10 mg de glúten purificado em cápsulas, aqueles que receberam 50 mg de glúten purificado em cápsulas e aqueles que receberam placebo, durante todo um período de 3 meses. Este estudo mostrou que uma proporção substancial de pacientes tratados com pequenas quantidades de glúten apresentava alterações morfológicas no intestino delgado (proporção alterada de altura de vilosidade / cripta). Os autores concluíram que a ingestão diária prolongada de 50 mg de glúten causa danos arquitetônicos à mucosa intestinal de pacientes tratados com DC. 

Em um estudo mais recente e projetado especificamente, Leffler et al. estudaram 20 pacientes com DC comprovada por biópsia. Esses pacientes foram submetidos a um período de pré-estudo de 14 dias em uma DIG seguido por um desafio de 14 dias e uma visita final no 28º dia. Os participantes receberam uma dose atribuída aleatoriamente de 3 ou 7,5 g de glúten por dia (com 2 fatias de pão ). Os autores encontraram uma redução substancial na proporção de altura vilosidade / cripta e aumento dos linfócitos epiteliais intestinais da linha de base para o 14º dia do DG. Os títulos de anticorpos aumentaram ligeiramente da linha de base para o dia 14, mas aumentaram acentuadamente até o dia 28. Os sintomas gastrointestinais aumentaram no dia 3 e retornaram aos níveis basais no dia 28 sem diferenças entre as 2 doses de glúten.

A literatura médica ajudou grandemente a melhorar a capacidade de gerenciar a DC. No entanto, devido às enormes diferenças na sensibilidade ao glúten entre os pacientes com DC, há questões relevantes ainda aguardando esclarecimentos quanto à melhor opção de desafio de glúten para esta condição. Mais pesquisas são necessárias para estabelecer qual proteína deve ser usada; em que dose deve ser usado; quanto tempo deve demorar para provocar uma resposta clínica, sorológica ou histológica detectável; e quanto tempo os sintomas devem tomar para remeter após suspensão de glúten. Na opinião dos autores, o glúten pode ser a melhor escolha para o desafio alimentar oral em um cenário de DC à luz da possibilidade de que alguns pacientes possam ter uma resposta imunológica em relação à gliadina.

Sensibilidade ao glúten não-celíaca

Diferentes estudos avaliaram desafios de glúten em indivíduos com SGNC. Biesiekierski et al. realizou um desafio duplo-cego, controlado por placebo entre pacientes sintomaticamente controlados em uma DIG. Os participantes continuaram em uma DIG ao longo do estudo e receberam glúten (16 g / d) ou placebo sob a forma de 2 fatias de pão mais 1 muffin por dia por até 6 semanas. Treze dos 19 pacientes no grupo do glúten relataram que os sintomas não foram adequadamente controlados em comparação com 6 dos 15 pacientes no grupo placebo. Dentro de 1 semana, os sujeitos no grupo glúten agravaram substancialmente (avaliados por uma escala analógica visual) em relação a todos os sintomas, incluindo dor, inchaço, satisfação com a consistência das fezes e cansaço. Os autores concluíram que o glúten é realmente um gatilho de sintomas intestinais e cansaço.

Carroccio et al. focado na sensibilidade do trigo (considerada como uma nova entidade clínica) para definir marcadores clínicos, sorológicos e histológicos. Em seu estudo, 70 pacientes com sensibilidade ao trigo e 206 com hipersensibilidade associada a múltiplos alimentos foram submetidos a um estudo duplo-cego, controlado por placebo, que consistiu em uma dieta regular com um mínimo de 30 g / dia de trigo por 2-4 semanas, então uma dieta de eliminação e, finalmente, um desafio de reintrodução do trigo. Os pacientes com sensibilidade ao trigo tiveram alta freqüência de anemia, perda de peso, intolerância autodenominada ao trigo e coexistência de atopia e alergia alimentar na infância em comparação com o grupo controle. A pontuação da escala analógica visual para cada sintoma foi substancialmente maior do que na linha de base (na dieta sem trigo) após a primeira semana em uma dieta contendo trigo e aumentou ainda mais no final da segunda semana. Uma característica histológica notável foi a infiltração de eosinófilos na mucosa duodenal e colônica. Em Elli et al., pacientes com transtornos gastrointestinais funcionais desafiados com 5,6 g de cápsulas de glúten por dia: 14% dos pacientes responderam positivamente ao desafio, relatando um aumento dos sintomas enquanto estava em consumo cego de glúten. Da mesma forma, Di Sabatino et al. usaram 4,37 g de cápsulas de glúten com achados semelhantes, enquanto outros autores  usaram farinha contendo glúten ou sem glúten.

Até à data, os mecanismos pelos quais os componentes alimentares podem ser responsáveis ​​por sintomas gastrointestinais e extraintestinais na SGNC não são claros. Além do glúten, os inibidores da tripsina de trigo amilase (ATIs) também podem estar envolvidos. A discussão de possíveis protocolos de desafio  de glúten para SGNC está em andamento. Em geral, os desafios abertos levados a cabo pelos pacientes freqüentemente fazem uso de alimentos reais, enquanto os desafios com controle médico tendem a adicionar glúten a uma DIG, de modo que a quantidade de glúten ingerida seja controlada. Estudos futuros terão de definir o melhor algoritmo para DG em SGNC, embora o uso de uma quantidade controlada de glúten contendo uma dose conhecida de ATIs parece uma abordagem viável.

Alergia ao trigo

Quanto a qualquer alergia alimentar, o diagnóstico de WA é baseado em um desafio alimentar oral sempre que possível. Testes cutâneos e níveis de IgE séricos totais e específicos também são úteis. Testes cutâneos e IgE sorológica (IgEs) têm baixa sensibilidade e baixo valor preditivo, em parte explicado pelo fato de que os kits comerciais não incluem proteínas de trigo solúveis em água / sol e, portanto, não possuem alérgenos contidos na fração de glúten insolúvel.  No entanto, a ausência de IgE específica em certos casos - por exemplo, WA - indica que o paciente provavelmente não é alérgico ao trigo porque a especificidade deste teste de sensibilização é muito alta. Em um estudo de 83 pacientes japoneses que, nos 2 anos anteriores ao estudo, apresentaram reação alérgica a macarrão, um desafio de baixa dosagem provou ser útil para o gerenciamento de alergias, deslocando o grupo da evitação completa para a ingestão parcial de trigo. 

Embora o desafio alimentar oral seja considerado o padrão de referência para o diagnóstico de alergia alimentar, não há protocolos padronizados para o desafio alimentar oral, especialmente no que se refere ao uso de trigo ou glúten. O uso de soluções de trigo administradas oralmente em doses incrementais para uma quantidade total de 10 g de trigo com um intervalo de 30 minutos entre cada dose pode ser considerado um protocolo eficiente.  O protocolo é interrompido quando uma reação é observada. 

  • Quando e por quanto tempo desafiar

Doença celíaca

No passado, um desafio de glúten era obrigatório em pacientes celíacos para demonstrar sua remissão clínica e histológica após uma DIG e, mais tarde, uma terceira biópsia teria que demonstrar danos histológicos, recaída após a reintrodução do glúten. No entanto, uma vez que os autoanticorpos altamente sensíveis se tornaram disponíveis (principalmente autoanticorpos antitransglutaminase), os desafios são considerados apenas em situações especiais. Atualmente, o uso de um DG em casos de DC é pouco frequente e limitado aos casos sem diagnóstico inicial  e para aqueles que exigem que se confirme seu diagnóstico ao longo da vida. Um DG não deve ser realizado por um curto período de tempo (alguns dias) porque sintomas graves podem aparecer só após o glúten ter sido administrado a pacientes celíacos por 6-8 semanas (com 10 g de glúten / d). Muitos pacientes estão relutantes em participar neste esquema de reintrodução de glúten, que requer ingestão prolongada de glúten durante várias semanas, devido ao evidente risco de desenvolver desconforto. Muitos ensaios recentes e contínuos de novas terapias celíacas dependem de um DG para a avaliação inicial da eficácia, mas um projeto de estudo preciso não é viável sem dados substanciais sobre os efeitos de um DG em pontos de extremidade atualmente disponíveis. Na verdade, não existe um protocolo de DG padronizado que demonstre uma correlação linear entre a ingestão de glúten e o desenvolvimento de dano histológico duodenal ou o aumento de autoanticorpos sorológicos. Isso torna difícil estabelecer o benefício real de qualquer droga final. É claramente necessária uma melhor compreensão da cinética das alterações sorológicas e histológicas que podem ocorrer durante o DG. A avaliação do tempo de exposição (em uma determinada quantidade de glúten) necessária para induzir alterações histológicas e sorológicas detectáveis ​​mostrou que um desafio durante 14 dias, usando 3 gramas de glúten, é suficiente para observar mudanças histológicas (ou seja, aumento de linfócitos intraepiteliais e redução da taxa de profundidade de altura / cripta das vilosidades) em 90% dos pacientes com DC.. Esta nova proposta de desafiar com um glúten de baixa dose durante um período de 14 dias mostrou alta adesão e tolerabilidade.(*61)

Sensibilidade ao glúten não-celíaca

Ainda não se sabe se a SGNC é uma condição transitória, recorrente ou permanente, e não há dados que estabeleçam os benefícios ou inconvenientes de receber o tratamento em períodos mais longos ou mais curtos. No momento, alguns especialistas recomendam fortemente avaliações periódicas com DG, por exemplo, a cada 6-12 meses, especialmente com populações pediátricas.  Na prática, porém, muitos pacientes em uma DIG estão relutantes em reintroduzir glúten porque eles preferem evitar a possibilidade de reaparecimento dos sintomas. Por outro lado, muitos pacientes passam por freqüentes desafios autoadministrados porque querem retornar à sua dieta habitual. Existe uma necessidade urgente de orientações sobre como monitorar melhor os pacientes com SGNC. A maioria dos autores usou períodos de exposição entre 7 e 10 dias para um DG, geralmente com um intervalo para estabilização. Seguindo os critérios de Salerno, o glúten deve ser administrado cegamente durante 1 semana com um intervalo de 1 semana entre o placebo e a administração de glúten. 

Alergia ao trigo

Quanto a qualquer alergia alimentar, os desafios de WA são necessários em 2 situações: no momento do diagnóstico e para decidir sobre o desenvolvimento da alergia e o retorno a uma dieta completa. Quando um desafio oral duplo-cego não é viável e um desafio oral unico-cego é realizado, deve ser dada especial atenção ao disfarce efetivo do alimento de teste administrado, a fim de ocultar sua consistência, cheiro, cor e sabor. Isso ajuda na avaliação de sintomas, especialmente crônicos ou subjetivos, pois os pacientes não saberão se estão recebendo alimentos ativos ou placebo.  Em WA, o desafio oral pode ser menor do que aqueles usados ​​para SGNC e DC. O aumento das doses de trigo pode ser administrado com intervalos de 30 minutos entre as doses até o início dos sintomas. 

  • Onde desafiar

Não há evidências claras sobre a configuração em que um DG deve ser idealmente realizado para DC, SGNC ou WA. Pode-se argumentar que os desafios devem ser realizados em centros terciários. Mais importante é que os DGs sejam realizados em centros onde um protocolo formal é aplicado e pessoal médico especializado (ou seja, gastroenterologista, alergologista e nutricionista) estão disponíveis. Isto é mais relevante no caso da WA, especialmente para os pacientes que podem desenvolver reações agudas graves ou anafilaxia. 

  • Por que desafiar

Doença celíaca

Um DG é relevante para todas as 3 condições aqui incluídas porque é o meio para garantir um diagnóstico firme. Com DC, há uma história de pesquisa mais longa e, em geral, um DG é bem aceito por pacientes pediátricos e suas famílias.  Um DG é especialmente necessário quando um diagnóstico inicial está em dúvida, quer porque o paciente estava em uma DIG sem estudos diagnósticos adequados ou porque a condição clínica inicial era suficientemente grave para tornar o procedimento de biópsia muito arriscado para o paciente. Para pacientes suspeitos de ter DC potencial (autoanticorpos positivos e histologia duodenal normal), um especialista deve decidir se deve realizar um DG.

Sensibilidade ao glúten não-celíaca

Para a SGNC, é necessário seguir rigorosamente um algoritmo formal durante um DG de diagnóstico.  Embora ainda não haja consenso sobre o protocolo de desafio, é importante evitar os efeitos do placebo. Na verdade, muitos pacientes podem se sentir melhor em uma DIG simplesmente porque esperam isso. Em vez disso, um efeito "nocebo" pode levar os pacientes a se sentirem pior quando estão expostos ao glúten novamente.

Além disso, DGs podem ser usados ​​para ajudar a melhorar a descoberta de novos biomarcadores ou sistemas de avaliação diagnóstica, permitindo que estudos matriculem aqueles com uma hipersensibilidade definitiva ao glúten e não aqueles submetidos a efeitos placebo. Tendo analisado pacientes com SGNC comprovada por DG, Udhe et al. recentemente descreveram aumentos em CD14 solúvel, proteína de ligação de antilipopolisacarídeos, anticorpos antiflagelínicos e proteína 2 de ligação de ácidos graxos como fatores potenciais associados à SGNC. Infelizmente, um sistema de pontuação ainda não está disponível para SGNC, pelo menos para reduzir a necessidade de DG na prática clínica.

Alergia ao trigo

Pacientes com WA podem ser os mais difíceis de convencer para aceitar um desafio alimentar oral. O procedimento é demorado, então, quando os sintomas são leves, os pacientes geralmente pensam que não vale a pena o esforço deles. Quando os sintomas são moderados a graves, o desafio é muitas vezes rejeitado porque os pacientes ou suas famílias consideram inaceitável concordar com uma experiência claramente desconfortável. Os principais motivos para realizar um desafio alimentar oral nos casos de WA são corroborar um diagnóstico e educar o paciente sobre como gerenciar melhor os sintomas clínicos.

CONCLUSÃO

Um DG é uma valiosa ferramenta médica para as 3 condições aqui descritas. A dose real de glúten (administrado como glúten, gliadina ou trigo), o tempo necessário para avaliar mudanças substanciais, e os indicadores que demonstram positividade / negatividade além das respostas clínicas requerem um estudo mais aprofundado. Foi demonstrado que DG é útil para confirmar o diagnóstico de DC. Embora existam numerosos estudos avaliando diferentes protocolos, esses estudos são direcionados para demonstrar a recidiva da doença, não definindo o melhor protocolo de desafio de glúten. As diretrizes devem ser desenvolvidas para recomendar um protocolo ou uma gama de algoritmos aceitáveis. Para a SGNC, que recentemente começou a receber atenção médica, um DG representa a melhor opção para confirmar um diagnóstico após o descarte da DC e WA. A necessidade de diretrizes para o uso de um DC no diagnóstico da SGNC é clara. Finalmente, no que diz respeito à WA, embora a evidência disponível derivada do gerenciamento de alergias alimentares seja geralmente mais abundante, a variabilidade dos protocolos de desafio utilizados é bastante grande. Alcançar o consenso entre especialistas em protocolos de desafio de glúten parece uma maneira razoável de seguir no avanço da gestão dessas condições médicas.


QUESTÃO
DOENÇA CELÍACA
SENSIBILIDADE AO GLÚTEN NÃO-CELÍACA
ALERGIA AO TRIGO
Quem
Pacientes em dieta sem glúten com HLA DQ2 e / ou DQ8 sem seleção prévia de doença celíaca

Pacientes em dieta sem glúten com diagnóstico de doença celíaca incerto no passado

Pacientes sem doença celíaca ou alergia ao trigo, respondendo a um regime sem glúten
Casos duvidosos que relatam sintomas após a ingestão de alimentos, mas sem testes de pele específicao ou sorológicos
O que
De 3 a 7,5 g de glúten por dia (2 fatias de pão) durante pelo menos 14 dias



O desafio pode ser aberto

8 g de glúten usando barras como veículo. Se possível, as barras devem incluir um conhecido teor de inibidor de tripsina de amilase. O desafio deve ser controlado com placebo ou duplo cego com crossover
Não há indicação sobre um protocolo padronizado


O desafio deve começar com baixas doses de trigo, e pode ser um desafio aberto para uma avaliação inicial

Quando
(por quanto tempo)
O desafio deve demorar pelo menos 14 dias e pode ser prolongado se necessário
Depois de pelo menos 3 semanas em uma dieta sem glúten, os pacientes são administrados cegamente com glúten por pelo menos 1 semana, com 1 semana de pausa entre crossover

O desafio deve ser rápido (horas) na busca de sintomas rápidos de medicação E de imunoglobulina
Onde
Unidades gastroenterológicas ou nutricionais
Unidades gastroenterológicas ou nutricionais
Em contextos alergológicos, com especial atenção às reações anafiláticas

Por quê
Verificar o diagnóstico através da presença de dano histológico duodenal glúten-dependente compatível com doença celíaca
Para reduzir o viés entre os pacientes que respondem à retirada de glúten da dieta e para facilitar a descoberta de biomarcadores ou o desenvolvimento de sistemas clínicos de pontuação

Para verificar o diagnóstico, avaliar o gatilho de alergia e educar para o tratamento de sintomas alérgicos


Refências no texto original:
* 61 - Leffler D, Schuppan D, Pallav K, et al.   Kinetics of the histological, serological and symptomatic responses to gluten challenge in adults with coeliac disease. Gut . 2013;62:996–1004 - http://dx.doi.org/10.1136/gutjnl-2012-302196

segunda-feira, 12 de março de 2018

Doença Celíaca e Vesícula Biliar



Por Jane Anderson
Atualizado em 06 de outubro de 2017
www.verywell.com

Tradução: Google / Adaptação: Raquel Benati



É comum que pessoas com doença celíaca relatarem problemas com a vesícula biliar. Como se verifica, a ligação entre os problemas celíacos e vesícula biliar pode não ser apenas uma questão anedótica: vários estudos ligaram doença celíaca e certos tipos de doença da vesícula biliar. Atualmente há um debate se as pessoas com celíaca realmente estão em maior risco para o tipo mais comum de doença da vesícula biliar: cálculos biliares.

Esta condição digestiva comum e dolorosa afeta muitas pessoas que também têm doença celíaca, mas não há muita evidência que indique que as pessoas com celíaca correm maior risco de cálculos biliares do que pessoas que não têm doença celíaca.

Ainda assim, alguns pesquisadores têm a hipótese de que o tipo de dano intestinal que ocorre naqueles com doença celíaca pode levar a uma chamada "vesícula biliar lenta", que por sua vez poderia levar à formação de um certo tipo de cálculos biliares.

Como sua vesícula biliar auxilia na digestão


Sua vesícula biliar é um pequeno órgão em forma de pêra, localizado logo abaixo do seu fígado no lado direito, abaixo da sua caixa torácica. É basicamente um recipiente de armazenamento: seu objetivo é coletar enzimas digestivas (chamadas bilis) produzidas no seu fígado e manter essas enzimas até que elas sejam necessárias para ajudá-lo a digerir os alimentos. Então, sua vesícula biliar contrai e libera as enzimas armazenadas em seu intestino delgado, onde ocorre a digestão real.

Quando sua vesícula biliar funciona corretamente, você não estará ciente de que esteja fazendo seu trabalho. Mas, infelizmente, existem várias maneiras pelas quais sua vesícula biliar pode funcionar mal e causar problemas.

Problemas comuns da vesícula biliar


O problema mais comum que as pessoas experimentam problemas com a vesícula biliar é o desenvolvimento de cálculos biliares. Em algumas pessoas, pequenas "pedras" se formam na bile, e essas podem causar dor e inflamação significativas. Não está claro por que isso acontece, mas possíveis razões incluem muito colesterol na bilis ou muita bilirrubina (um produto químico amarelo produzido por seu corpo quando quebra os glóbulos vermelhos) na sua bile.

Existem dois tipos diferentes de cálculos biliares: cálculos biliares de colesterol, que são os mais comuns, e cálculos biliares de pigmento, que são menos comuns e se desenvolvem quando a bílis contém muita bilirrubina. Você também pode desenvolver cálculos biliares quando sua vesícula biliar não se esvazia corretamente.

Nem todos os que têm cálculos biliares têm sintomas. Mas os sintomas de cálculos biliares podem incluir: dor intensa em seu abdômen superior direito que pode migrar para seu ombro e parte superior direita, náuseas e vômitos. Os sintomas podem durar apenas alguns minutos ou podem continuar por várias horas. A bile armazenada em sua vesícula biliar ajuda você a digerir a gordura em sua dieta, e então você pode ter um "ataque" na sequência de uma refeição especialmente rica em gordura à medida que sua vesícula biliar tenta se contrair.

Se você tem cálculos biliares - especialmente se seus cálculos biliares estão bloqueando o ducto onde a bile esvazia-se no seu intestino delgado - sua vesícula biliar pode se inflamar. Esta condição é conhecida como colecistite . Os sintomas da colecistite incluem: dor (muitas vezes grave) no lado direito do abdômen, logo abaixo da caixa torácica, náuseas e vômitos e febre. Na maioria das vezes, você experimentará esses sintomas dentro de uma hora ou duas seguindo uma refeição grande. As refeições que contêm muita gordura podem desencadear sintomas de colecistite.

A colecistite grave pode levar a uma infecção na vesícula biliar e pode até provocar a ruptura ou explosão de sua vesícula biliar. Se o seu médico o diagnostica com a condição, você precisará de antibióticos para controlar a infecção, e você pode até precisar ser hospitalizado. Se você sofreu mais de uma crise de colecistite, seu médico descreverá suas opções. Muitas pessoas que têm colecistite recorrente precisam fazer a remoção de sua vesícula biliar.

Como a doença celíaca pode estar ligada à doença da vesícula biliar


A doença celíaca faz com que o revestimento do intestino delgado fique liso,  em um processo chamado atrofia das vilosidades. Você provavelmente sabe que a doença celíaca afeta muito mais do que o seu aparelho digestivo: a celíaca pode afetar seu sistema nervoso, sua fertilidade, suas articulações e até mesmo sua pele .

Uma vez que os impactos celíacos são tão amplos, não é surpreendente que a condição possa estar ligada a problemas da vesícula biliar. Na verdade, é bastante comum que as pessoas com doença celíaca digam que a vesícula biliar foi removida antes ou depois do diagnóstico. Algumas pessoas disseram acreditar que sua doença celíaca foi desencadeada pela remoção da vesícula biliar, mas, é claro, é impossível confirmar o que pode ter causado a doença celíaca de qualquer pessoa .

Estudos em pessoas com doença celíaca, mas que não estão seguindo a dieta sem glúten, encontraram problemas com o esvaziamento da vesícula biliar após uma refeição gordurosa. Este problema pode tornar a pessoa mais suscetível ao desenvolvimento do tipo de cálculos biliares feitos com colesterol.

Pesquisadores da Itália estudaram 19 pessoas com doença celíaca que ainda não seguiam uma dieta livre de glúten, e descobriram que suas vesículas foram esvaziadas mais lentamente do que a vesícula biliar em pessoas sem a condição. Os pesquisadores então estudaram a função da vesícula na mesma pessoa, depois de aderir a uma dieta sem glúten e descobriram que o esvaziamento da vesícula biliar estava normal.

Esse mesmo estudo também descobriu que os alimentos se moviam mais lentamente através do intestino delgado de pessoas com doença celíaca do que em pessoas sem a condição, independentemente das pessoas com celíaca seguirem a dieta sem glúten ou não. Existe alguma evidência de que pessoas com doença celíaca podem ter problemas na função da vesícula biliar apesar de seguirem a dieta livre de glúten.

A Doença Celíaca aumenta seu risco de cálculos biliares?


Apesar da evidência de que ter doença celíaca pode afetar a função de sua vesícula biliar, a escassa pesquisa disponível indica que as pessoas com celíaca não estão necessariamente em risco significativamente maior de cálculos biliares. No entanto, alguns pesquisadores estão desafiando essa visão.

Um estudo realizado há várias décadas mostrou que apenas 9 das 350 pessoas com doença celíaca tiveram a vesícula biliar removida por cálculos biliares. Enquanto isso, um estudo mais recente indica que as pessoas com diagnóstico de doença celíaca após os 60 anos de idade podem estar em maior risco de cálculos biliares - cerca de 20% daquelas incluídas na pesquisa tiveram cálculos biliares.

Mais recentemente, os pesquisadores que escreveram no European Journal of Clinical Investigation hipotetizaram que a doença celíaca poderia ser um fator de risco importante para a formação de cálculos biliares - especificamente, a formação dos cálculos mais comuns do colesterol - porque a doença celíaca pode levar a níveis mais baixos de um hormônio que seu corpo usa para dizer a sua vesícula biliar para liberar a bile.

Esse hormônio, conhecido como colecistoquinina (ou colecistocinina - CCK), é produzido pelo revestimento do intestino delgado, que é danificado quando você tem doença celíaca. Menos colecistoquinina pode significar que sua vesícula biliar não funciona tão bem como deveria, tornando-se uma chamada "vesícula biliar lenta" - o que, por sua vez, poderia levar à formação desses cálculos de colesterol, dizem os pesquisadores. No entanto, essa teoria ainda não foi apoiada pela pesquisa médica.

Tanto a doença celíaca como os cálculos biliares são mais comuns nas mulheres do que nos homens. As mulheres são diagnosticadas com doença celíaca quase duas vezes mais que os homens. Da mesma forma, as mulheres em seus anos férteis são quase duas vezes mais propensas a serem diagnosticadas com cálculos biliares, embora a diferença entre os gêneros se estreita com as pessoas mais velhas. O fato de que celíaca e cálculos biliares serem mais comuns nas mulheres do que nos homens não significa necessariamente que as duas condições estão relacionadas. Mais pesquisas são necessárias para determinar se a doença celíaca é realmente um fator de risco para cálculos biliares.

Conexão com a doença do ducto biliar


A doença celíaca afeta seu fígado, que é responsável por produzir a bile, que é armazenada por sua vesícula biliar. Por exemplo, a celíaca está ligada a testes anormais do fígado e a uma forma de doença hepática chamada hepatite autoimune, na qual seu sistema imune ataca seu fígado. Em vários casos relatados, um diagnóstico celíaco e subseqüente mudança para a dieta sem glúten repararam o dano no fígado em pessoas que anteriormente tinham sido candidatas a um transplante de fígado.

A celíaca também pode estar associada a uma condição chamada colangite esclerosante primária , que é uma condição crônica envolvendo danos graduais aos dutos que movem a bile do fígado para a vesícula biliar.

Os pesquisadores que escrevem no World Journal of Gastroenterology  dizem que a colangite esclerosante primária pode compartilhar alguns fatores genéticos comuns com a doença celíaca, o que possivelmente pode explicar a ligação potencial entre as duas condições. De acordo com os pesquisadores, não há evidências de que a dieta livre de glúten possa reverter esse tipo de dano aos canais biliares.

Alguns clínicos recomendam que as pessoas recém-diagnosticadas com doença celíaca passem por um teste que usa ultra-som para determinar se suas vesículas biliares estão funcionando adequadamente, e se há o chamado "lodo", ou o precursor de cálculos biliares presentes na vesícula biliar. Mas nem todos os médicos concordam que este teste seja necessário. Se você foi diagnosticado com cálculos biliares no passado, você pode considerar discutir isso com seu médico.

Algumas pessoas exigem uma dieta temporária e especial de baixo teor de gordura que também é alta em fibras após a cirurgia da vesícula biliar, enquanto seus sistemas digestivos se ajustam em não ter uma vesícula biliar. Se você tem doença celíaca e está passando por remoção da vesícula biliar, você deve conversar com seu médico sobre quais alimentos comer durante a recuperação. Nem todos os suplementos de fibras são sem glúten, mas  muitos alimentos naturalmente sem glúten contêm muita fibra. Se você precisar de ajuda para planejar suas refeições, peça ao seu médico para encaminhá-lo para um nutricionista especializado na dieta sem glúten.


Fontes:
Benini F et al. Slow Gallbladder Emptying Reverts to Normal but Small Intestinal Transit of a Physiological Meal Remains Slow in Celiac Patients During Gluten-Free Diet. Neurogastroenterology and Motility. 2012 Feb;24(2):100-7, e79-80.

Farnetti S et al. Functional and Metabolic Disorders in Celiac Disease: New Implications for Nutritional Treatment. Journal of Medicinal Food. 2014 Nov;17(11):1159-64.

Freeman HJ. Hepatobiliary and Pancreatic Disorders in Celiac Disease. World Journal of Gastroenterology. 2006 Mar 14; 12(10): 1503–1508.

Wang HH et al. Impaired Intestinal Cholecystokinin Secretion, a Fascinating but Overlooked Link Between Coeliac Disease and Cholesterol Gallstone Disease. European Journal of Clinical Investigation. 2017 Apr;47(4):328-333.


Texto Original: