terça-feira, 11 de abril de 2017

Comprometimento cognitivo induzido por glúten (brain fog - névoa ou neblina cerebral) na Doença Celíaca



Gregory W Yelland
Journal of Gastroenterology and Hepatology Foundation and John Wiley & Sons Australia, Ltd

Primeira publicação: 28 de fevereiro de 2017

Tradução: Google / Adaptação: Raquel Benati




Muito se sabe sobre os graves efeitos neurológicos da ingestão de glúten em pacientes com doença celíaca, como ataxia esporádica e neuropatia periférica, embora as ligações causais ao glúten ainda estejam em debate. No entanto, tais distúrbios são observados em apenas uma pequena percentagem de celíacos. Pouco se sabe sobre as deficiências cognitivas transitórias para a memória, atenção, função executiva e a velocidade do processamento cognitivo relatado pela maioria dos pacientes com doença celíaca. Estas ligeiras degradações das funções cognitivas, referidas como "neblina ou névoa cerebral", ainda não foram formalmente reconhecidas como uma condição médica ou psicológica. No entanto, testes sutis de função cognitiva foram mensurados ​​em pacientes não tratados com doença celíaca e melhoraram durante a primeira terapia de 12 meses com uma dieta sem glúten. Tais défictis também ocorrem em pacientes com doença de Crohn, particularmente em associação com a atividade inflamatória sistêmica. Assim, as deficiências cognitivas associadas com neblina cerebral são psicológica e neurologicamente reais e melhoram com a adesão a uma dieta sem glúten. Ainda não há provas suficientes para fornecer uma descrição definitiva do mecanismo pelo qual a ingestão de glúten provoca a diminuição da função cognitiva associada com neblina cerebral, mas a evidência atual sugere que é mais provável que o fator causal não esteja diretamente relacionado à exposição ao glúten.


A doença celíaca (DC) é uma reação inflamatória autoimune à ingestão de glúten causando danos no intestino delgado, para o qual o único tratamento existente é uma dieta isenta de glúten (DIG). As lesões intestinais são definidas por vários graus de atrofia vilositária e linfocitose intraepitelial. No entanto, as consequências da DC não se restringem ao trato intestinal. É uma doença inflamatória sistêmica que afeta o cérebro e o sistema neural de pelo menos duas maneiras: distúrbios neurológicos principais (ou grosseiros) e queixas neurológicas "silenciosas". Enquanto a prevalência de distúrbios neurológicos importantes relacionados ao glúten seja muito baixa, é onde se concentrou a maior parte da pesquisa empírica. No entanto, é dada pouca atenção às consequências neurológicas silenciosas da ingestão de glúten em DC e parece que suas consequências comportamentais, como "neblina cerebral," são consideravelmente mais prevalentes.

As principais complicações neurológicas do DC são distúrbios neurológicos identificáveis ​​onde existem padrões claros de disfunções neurais e comportamentais que tem sério impacto na vida dos pacientes. A ataxia de glúten é um distúrbio do sistema nervoso central, uma atrofia cerebelar especificamente relacionada ao glúten que resulta em uma falta de coordenação de movimentos complexos como andar, falar e engolir.  Neuropatia periférica é conseqüência da inflamação nas fibras nervosas periféricas, ou função das glândulas ou órgãos (nervos autonômicos). Há evidências crescentes de que a DC não tratada pode resultar em perda severa e degenerativa da função cognitiva global, em particular a perda da função da memória, ou seja, demência.

As chamadas complicações neurológicas silenciosas da DC referem-se a alterações na estrutura do cérebro que não são de natureza focal e não apresentam sintomas neurológicos evidentes. São caracterizadas por pequenas reduções difusas no tamanho dos corpos das células neurais ou hiperintensidades da substância branca, isto é, inflamação das fibras nervosas. Esta inflamação resulta numa redução da velocidade de transmissão do sinal, com o volume de hiperintensidades da substância branca associadas à magnitude do declínio cognitivo. 

As correlações comportamentais dos danos neurológicos silenciosos são as deficiências sutis da memória, da atenção, da tomada de decisões e da velocidade do processamento cognitivo coletivamente referida como "névoa cerebral". As ocorrências de "nevoeiro cerebral" são freqüentemente relatadas por pacientes com DC que são inadvertidamente exposto ao glúten, e melhora nestes sintomas foram observadas naqueles que começam uma dieta sem glúten na doença recentemente diagnosticada. A pesquisa sobre os sutis déficits cognitivos associados ao nevoeiro cerebral é limitada, existindo como relatos anedóticos de pacientes e médicos, e como tal, o nevoeiro cerebral ainda não é formalmente reconhecido como uma condição médica ou psicológica. Mesmo a prevalência de nevoeiro cerebral é difícil de estabelecer, embora o peso da evidência anedótica sugira que é generalizada.

Evidências empíricas objetivas têm sido difíceis de obter, mas são necessárias para determinar a verdadeira natureza, prevalência e magnitude do nevoeiro cerebral em DC. Existem poucos estudos sobre deficiências cognitivas em pacientes com DC, e a maioria não se concentrou nas deficiências sutis caracterizadas por nevoeiro cerebral. Por exemplo, Hallert et ai . Examinaram 19 pacientes celíacos não tratados, usando a bateria de teste da síndrome de Down cognitiva (demência) e não encontraram evidência de comprometimento cognitivo. [ 7 ] Bürk et al . Encontraram evidência de memória de recordação significativamente prejudicada e tendências para déficits de fluência verbal e função executiva, mas todos os oito de seus participantes apresentaram ataxia de glúten.

Testes suficientemente sensíveis foram desenvolvidos apenas recentemente em resposta à crescente necessidade de detectar precursores muito precoces da doença de Alzheimer. Alguns têm utilidade para a detecção de pequenas deficiências cognitivas em geral. Um desses testes é o Teste de Deterioração Cognitiva Sutil (SCIT, Neurotest.com ), [ 10, 11 ] uma tarefa de julgamento perceptual muito curta (3-5 min), baseada em computador, que foi considerada sensível a diferenças muito pequenas no desempenho cognitivo global em uma ampla gama de populações clínicas e não-clínicas. [ 12-16 ] É uma medida confiável e válida que não tem efeitos de prática. [ 17 ] Foi usado com sucesso no laboratório, em casa ou em à beira do leito com participantes com idade entre 7 e 96 anos.



O SCIT exige que os participantes indiquem qual das duas linhas verticais paralelas e desiguais do estímulo alvo é mais curta (a linha à esquerda ou à direita). Os participantes indicam sua escolha pressionando o botão correspondente do mouse. Os estímulos alvo são apresentados muito brevemente com oito diferentes durações de exposição entre 16 e 128 ms em 96 ensaios. Em cada ensaio, a apresentação do estímulo alvo é seguida por uma máscara visual. O tempo médio de resposta (RT em milissegundos) e a taxa média de erro percentual são calculados para cada duração de exposição. Para as quatro durações de estímulo de menos de 64 ms, a atenção não pode ser levada a suportar e assim a resposta do participante depende inteiramente de processos automáticos. No entanto, para as durações de exposição superiores a 65 ms, O estímulo está disponível para a atenção consciente e assim os processos controlados estão disponíveis para ajudar na resposta. Assim, coletivamente, o SCIT fornece medidas da velocidade de processamento (SCIT-RT) e da eficácia (SCIT-Erro) de processamento para processos automáticos e controlados, fatores que estão subjacentes à maioria das funções cognitivas.

O SCIT foi utilizado em um estudo de 11 pacientes celíacos diagnosticados recentemente durante um período de 12 meses a partir do início da DIG. [ 18 ] Os participantes tinham idade entre 22 e 39 anos, sem sintomas neurológicos evidentes e alta adesão à DIG. Uma bateria de testes cognitivos (incluindo SCIT) foram administrados às 12 e 52 semanas após o início da dieta. Mediu-se uma gama de marcadores biológicos, nos mesmos pontos de tempo e as biópsias de intestino delgado foram recolhidas através de gastroscopia de rotina no momento do diagnóstico e às 12 e 52 semanas após o início da DIG. Melhoria significativa de 0 a 52 semanas para a velocidade do processamento automático (SCIT-RT,), velocidade e controle do processamento motor (Trail Making Test Part A), memória visual-espacial (figura complexa de Rey-Osterrieth) e importante, dois marcadores de gravidade DC-Marsh resultados na histologia duodenal e níveis séricos de tecido transglutaminase. Eles também encontraram correlações significativas entre as mudanças tanto na pontuação de Marsh quanto nos níveis séricos de transglutaminase tecidual e mudanças na velocidade do processamento automático e controlado (SCIT-RT), na fluência verbal (COWAT) e na função motora (Trails A ) nos 12 meses do estudo. A única função cognitiva que é comum entre estes três testes cognitivos é a velocidade de processamento e, como tal, sugere que a função cognitiva, particularmente a velocidade de processamento, melhora à medida que a saúde intestinal melhora.

Essas deficiências cognitivas, embora de natureza subclínica, têm um impacto na vida diária dos pacientes com DC. Deve-se notar que a magnitude da deficiência em SCIT-RT na semana 0 é semelhante ao encontrado em pessoas com um nível de álcool no sangue de 0,05 g / 100 ml, [ 14 ] que é o limite legal para a condução na Austrália. É também de magnitude equivalente à diminuição da SCIT-RT observada pelos participantes com jetlag moderado a grave (SR Robinson & GW Yelland, dados não publicados). Mais importante ainda, essas deficiências cognitivas são melhoradas pela adoção de uma dieta isenta de glúten, embora exista alguma evidência de que isso pode ser dependente da idade. Um estudo de 32 pacientes diagnosticados tardiamente com DC, de 65 anos ou mais, não encontrou nenhuma melhora na função cognitiva, em relação aos controles saudáveis, como adoção de uma DIG. 

A explicação mais provável para a existência de pequenas deficiências de cognição (ou seja, nevoeiro cerebral) em pacientes com DC não tratada, que também pode explicar hiperintensidades da substância branca no cérebro de pacientes com DC, é a existência de níveis elevados de citocinas circulantes associadas à Inflamação sistêmica associada à DC. Em níveis elevados, as citocinas pró-inflamatórias circulantes se ligam às células epiteliais da barreira hemato-encefálica e facilitam a migração de leucócitos para o cérebro. [ 19 ] Os leucócitos promovem a inflamação no cérebro, particularmente a inflamação das fibras nervosas (hiperintensidades da substância branca) [ 20 ] que, por sua vez, reduz a velocidade de transmissão neural, ou seja, reduz a velocidade de processamento. [ 4, 20 ]

Outros mecanismos têm sido sugeridos para explicar as pequenas deficiências cognitivas associadas com o nevoeiro cerebral experimentado por pacientes celíacos que são específicos para a ingestão de glúten. No entanto, a observação de neblina cerebral em doentes com esclerose múltipla, [ 19 ] pacientes com fibromialgia, [ 21 ] e os doentes submetidos a quimioterapia [ 20, 22, 23 ] sugere que o mecanismo não esteja especificamente relacionado com a ingestão de glúten. Todos estes distúrbios têm uma coisa em comum com DC - eles estão associados com inflamação sistêmica. O caso de envolvimento da inflamação sistêmica foi reforçado por um estudo recente de pacientes com doença de Crohn.

Em resumo, os relatos subjetivos de nevoeiro encefálico de pacientes com DC são psicologicamente e neurologicamente reais e podem ser quantificados quando são usados ​​testes cognitivos suficientemente sensíveis. As alterações cognitivas associadas à neblina encefálica melhoram em uma DIG. O domínio cognitivo primário afetado parece ser a velocidade de processamento, e sua causa provável é o aumento das citocinas circulantes associadas à inflamação sistêmica, resultando em danos ou inflamação das fibras neurais no cérebro.